O que é a Endometriose?

O endométrio é a camada de tecido composto por glândulas e estroma, que recobre internamente a cavidade do útero, sendo responsável pela menstruação quando descama ao final de um ciclo menstrual. A endometriose é uma importante doença ginecológica caracterizada pela presença de tecido semelhante ao endométrio fora do útero, ou seja, em qualquer outro lugar do corpo.

Teorias que explicam a endometriose


Existem várias teorias descritas em épocas distintas que tentam explicar a(s) causa(s) provável(is) da endometriose. Entretanto, parece que nenhuma destas teorias consegue explicar isoladamente o que causa esta intrigante doença.


Embriológica: Foi descrita no final do século XIX. Esta teoria propunha que a endometriose se originaria de remanescentes dos ductos de Wolff (Von Recklinghausen, 1885) ou remanescentes dos ductos de Müller (Thomas Cullen, 1896; Iwanhoff, 1898; Russell, 1899), que sofreriam processo de metaplasia transformando-se em tecido endometrial.

Metaplasia celômica: Proposta por Iwanhoff e Meyer, esta teoria sugere que as células celômicas que são totipotenciais e que estão presentes no peritônio e nos ovários, podem ser induzidas a se diferenciar em endometriose. Irritações repetidas do epitélio celômico, associada a uma variedade de fatores comuns, estímulos hormonais ou infecciosos, podem induzir células celômicas a se transformar em tecido endometrial.

Implantação: Também conhecida como teoria da menstruação retrógrada ou teoria de Sampson foi proposta pela primeira vez em 1927 por John Albertson Sampson. Esta teoria propõe que o tecido endometrial reflui retrogradamente pelas trompas em direção à cavidade pélvica e se implanta na superfície peritoneal e nos órgãos pélvicos e abdominais. Apesar das evidências esta teoria não consegue explicar todos os casos de endometriose e porque a endometriose só ocorre em cerca de 10% das mulheres apesar da menstruação retrógrada ocorrer provavelmente todas elas.

Disseminação linfática e hematogênica: Estas teorias foram propostas para explicar a presença de endometriose em locais fora da cavidade peritoneal. Desta forma as células endometriais se disseminariam para outros locais através do sistema linfático e vascular. A disseminação linfática foi proposta por Halban.

Extensão direta: Esta teoria sugere que a endometriose decorre da invasão pelo endométrio ectópico da musculatura uterina e da invasão direta de outras estruturas contiguas ao útero, como Poe exemplo a bexiga e uretra.

Iatrogênica ou mecânica: Esta teoria foi proposta em várias publicações por diversos autores. Propõe que a implantação de células endometriais durante a cirurgia levaria a endometriose de cicatriz cirúrgica, explicando, portanto o aparecimento de focos de endometriose nas cicatrizes de laparotomia (cirurgia abdominal) e de episiotomia (parto normal).

Composta: Proposta por Javert, esta teoria propõe que uma combinação de várias teorias como da implantação, disseminação linfática/hematogênica e da extensão direta poderia explicar a endometriose.


Perguntas mais frequentes


A endometriose e a infertilidade estão sempre juntas?
Não, a endometriose é uma das causas de infertilidade sendo diagnosticada em cerca de 25% a 50% das mulheres inférteis. Dentre as portadoras de endometriose cerca de 30% a 50% são inférteis. Em 5% das mulheres férteis submetidas a laqueadura tubária foi diagnosticada endometriose. Sabe-se que a endometriose diminui as taxas de gravidez em ciclos de inseminação e de fertilização in vitro em mulheres portadoras da doença.

Porque a endometriose causa infertilidade?
A endometriose produz uma diminuição na taxa de fecundidade em mulheres portadoras da doença. Os mecanismos exatos pelos quais a endometriose causa infertilidade ainda não esta totalmente esclarecido. Nos casos em que há formação de aderências tubárias, ovarianas e distorção da anatomia pélvica que interferem com a ovulação, a captura do óvulo e o transporte do mesmo pelas trompas é fácil entender esta relação. Entretanto, em muitos casos a endometriose causa infertilidade mesmo quando não há aderências ou alterações tubo-ovarianas. Estudos demonstraram que a endometriose pode alterar a função do líquido peritoneal, alterar a produção hormonal, provocar anormalidades na ovulação, e interferir na implantação embrionária. Todos estes fatores isolados ou associados podem levar a infertilidade feminina.

Mulher com endometriose consegue engravidar?
Sim. As mulheres com endometriose tem sim grandes possibilidades de engravidar. Fatores como idade da mulher, grau da doença e reserva ovariana são extremamente importantes nesta avaliação. Algumas mulheres poderão engravidar espontaneamente nos casos mais leves. Outras engravidarão após tratamento cirúrgico e outras vão precisar de tratamento com reprodução assistida (fertilização in vitro  ou inseminação) para conseguir engravidar. 

O marcador CA-125 é um bom método para o diagnóstico da endometriose?
Não! O CA-125 é uma proteína usada como marcador de algumas doenças como o câncer de ovário e a endometriose entre outros. Quando comparado à laparoscopia o CA - 125  não tem valor no diagnóstico da endometriose. Seu maior problema é que o marcador não é específico para a endometriose, podendo estar aumentado em casos de câncer de ovário, inflamações na pelve, miomas e outras patologias que afetam o peritônio. O fato de vir resultado baixo não exclui a presença de endometriose assim como o fato de estar elevado não confirma o diagnóstico da doença.

A endometriose pode virar câncer?
Não, a endometriose é uma doença benigna que não se transforma em câncer.

Todo endometrioma de ovário deve ser operado?
Não! Endometriomas pequenos até 3,0cm em pacientes com diagnóstico prévio de endometriose através de laparoscopia e assintomáticas não precisam ser submetidas a nova laparoscopia. Entretanto, devem ser acompanhadas constantemente para avaliar o crescimento do endometrioma ou o surgimento de sintomas.

Quando a mulher deve suspeitar de endometriose?
Sempre que apresentar sintomas sugestivos da doença como dor tipo cólica no período menstrual, dor na relação sexual, dor para evacuar, sangramento nas fezes e infertilidade associada. Em geral os sintomas da doença começam antes dos 20 nos de idade e podem se acentuar com o passar dos anos.

É possível prevenir o aparecimento da endometriose?
Não! Ainda não sabemos a origem exata da doença e não temos um marcador genético ou molecular que possa nos predizer quem terá ou não endometriose. Tão pouco temos uma medicação ou comportamento que seja eficaz na prevenção do desenvolvimento ou agravamento da doença.

Os ginecologistas estão todos preparados para tratar a endometriose?
Em tese todos os ginecologistas devem ser capazes de identificar as pacientes com suspeita clinica de endometriose, assim como solicitar exames complementares para confirmação da doença. Entretanto, a endometriose é uma doença ainda muito enigmática tanto no seu aparecimento quanto no seu tratamento. O pensamento atual é que pacientes com esta doença deve ser acompanhadas por profissionais especializados em centros especializados em endometriose.

A endometriose sempre evolui para doença profunda de intestino e/ou de bexiga?
Não! Cerca 20% das mulheres com endometriose vão desenvolver a forma mais grave da doença - endometriose severa ou infiltrativa profunda. O órgão pélvico fora do sistema reprodutivo mais afetado pela doença é o intestino, em especial o reto e o sigmóide. Em seguida o sistema urinário é o mais afetado principalmente a bexiga e o ureter.

Filmes de endometriose

video Paciente com endometriose severa e endometriose de diafragma.Foi realizada a retirada cauterização dos focos de endometriose por videolaparoscopia.
video Endometriose pélvica severa com bloqueio do fundo de saco posterior, aderências nas trompas e nos ovários.

Fotos de endometriose

Endometriose pélvica, bloqueio de fundo de saco posterior.

Endometriose de apêndice em paciente com endometriose pélvica severa.

  • Imagem de laparoscopia em paciente com endometriose pélvica moderada. Mostrando trompa esquerda obstruída, dilatada (hidrossalpinge) e com aderências provocadas pela endometriose. A obstrução das trompas uterinas é uma das causas importantes de infertilidade feminina em decorrência desta doença. Nestes casos a videolaparoscopia pode ser utilizada também para a realização da desobstrução tubária ou para retirada da mesma quando a melhor opção para o caso for a fertilização in vitro.


  • Imagem de laparoscopia em paciente com endometriose pélvica severa. Mostra a trompa esquerda com focos de endometriose ativa em cima à esquerda (áreas avermelhadas parecendo vesículas). Abaixo da trompa de forma arredondada e de cor branca está o ovário esquerdo com focos de endometriose e bastante aderido à fosso ovárica, à trompa e ao útero. Visualiza-se também aderências (trabéculas acinzentadas no centro da imagem) entre o útero e a região posterior a este chamada de fundo de saco posterior entre o útero e o reto.




Acompanhamento das pacientes

Tratamento


Tratamento Cirúrgico 

O tratamento de primeira escolha da endometriose é a cirurgia com retirada das lesões superficiais e profundas e lise das aderências. A videolaparoscopia é a forma ideal de abordagem cirúrgica da endometriose pois é menos traumática e permite recuperação mais rápida com retorno mais precoce às atividades quando comparada a laparotomia. O tipo de cirurgia a ser realizada depende do local, tamanho e profundidade das lesões e também dos órgãos afetados. 

Endometrioma de ovário
O tratamento cirúrgico dos endometriomas de ovário com retirada da cápsula do cisto endometriótico é a melhor forma de tratar esta lesão. Nos casos em que não é possível a retirada da cápsula do endometrioma pode-se realizar a cauterização ou destruição da mesma.  A retirada dos ovários não está indicada e só é realizada em casos muito raros e em pacientes com mais idade e com prole definida.

Endometriose peritoneal superficial
As lesões de endometriose peritoneal superficial devem ser retiradas durante a cirurgia. Nos casos onda as lesões estão distribuídas de forma difusa na cavidade pélvica, a retirada ou a destruição completa é muito difícil.

Endometriose intestinal
As lesões que acometem o intestino devem ser retiradas em casos de endometriose intestinal associada a sintomas clínicos. As formas de retirada destas lesões podem variar conforme a localização, tamanho e profundidade das mesmas. Existem basicamente três formas de abordagem das lesões de endometriose no retosigmóide, local mais comum de acometimento intestinal, que são:
  • Shaving - retirada da lesão de endometriose da parede intestinal sem necessidade de abertura da luz do intestino. Procedimento mais simples e de menor risco de complicações.
  • Ressecção discóide - retirada da lesão com grampeador circular através do reto. Realizado em lesões de até 2,0cm que penetram a parede do retosigmóide.
  • Ressecção de segmento de intestino - é a forma mais radical de tratamento das lesões intestinais. Deve ser realizada nos casos de lesões maiores que 2,0cm ou em casos de múltiplas lesões contiguas no mesmo segmento de intestino. Nestes casos retira-se  a parte do intestino comprometida pela doença (habitualmente 5 a 10cm).


Endometriose de vias urinárias
As lesões de vias urinárias geralmente acometem bexiga e ureteres e também devem ser ressecadas. Nas lesões profundas de bexiga a cistectomia parcial é a cirurgia de escolha. Nas lesões profundas de endometriose que penetram no ureter, a forma de tratamento depende da localização da lesão. A cirurgia pode ser de ressecção de segmento do ureter com reanastomose, ou reimplante de ureter na bexiga nas lesões próximas a esta.
 Todas estas formas de cirurgia podem ser realizadas por videolaparoscopia e preferencialmente por equipe multidisciplinar.


Tratamento Clínico

O tratamento clinico da endometriose é realizado habitualmente com medicações que inibem a produção de hormônios esteróides (estrogênio) pelos ovários. As principais medicações utilizadas são os anticoncepcionais orais, o DIU medicado com progesterona, os análogos do GnRH (Zoladex entre outros), o danazol e os inibidores da aromatase. Apesar de serem úteis no tratamento dos sintomas da doença, estas medicações não tem atuação relevante no tratamento das lesões da endometriose.


Videolaparoscopia

Diagnóstico da Endometriose

O diagnóstico adequado e precoce da endometriose é essencial para uma seleção correta do tratamento e acompanhamento da paciente. Tanto o superdiagnóstico quanto o subdiagnóstico podem trazer consequências desastrozas para as pacientes. Portanto é importante conhecer as formas de diagnósticar e como e quando utilizar os métodos diagnósticos para a endometriose.

Diagnóstico Clínico
  • O diagnóstico clínico de certeza da endometriose é extremamente difícil, senão impossível, visto que não existe um método de diagnóstico não invasivo ou marcador biológico que nos de este diagnóstico com 100% de acerto.
  • A avaliação clínica pode, no entanto, ser bastante útil na identificação daquelas pacientes que deveriam ser submetidas a videolaparoscopia para a confirmação da doença. Esta avaliação consiste na associação dos fatores de risco para endometriose, dos sintomas e dos achados no exame físico da paciente.
  • A presença de dor a palpação da região inferior do abdome, a presença de útero fixo e doloroso a mobilização e a presença de nódulos dolorosos em fundo de saco posterior no toque vaginal pode sugerir a presença de endometriose.

Exames complementares
  • Os marcadores bioquímicos como o CA - 125 não são específicos para endometriose, portanto não devem ser usados como método diagnóstico. Não existe ainda um marcador com boa acurácia para esta doença.
  • Os exames de imagem podem contribuir para o diagnóstico clinico da endometriose profunda ou ovariana.
  • A ressonância nuclear magnética (RNM), a Ultrassonografia transvaginal (USG - TV) com preparo intestinal e a ultrassonografia endoretal apresentam boa acurácia no diagnóstico das lesões profundas e intestinais da doença.
  • A USG - TV é um excelente método para o diagnóstico dos endometriomas de ovário.
  • Outros exames como colonoscopia, cistoscopia, urografia excretora ou uroressonância podem ser úteis nos casos de doença profunda que acometa intestino e sistema urinário.


Diagnóstico definitivo
  • O diagnóstico de certeza da endometriose se faz através de confirmação histopatológica em biópsia de tecido suspeito, habitualmente coletados por um procedimento de videolaparoscopia.
  • A presença de tecido semelhante ao endométrio no material da biópsia fecha o diagnóstico.


Quadro Clínico da Endometriose

A endometriose é uma doença crônica com tendência evolutiva e pode cursar com uma ampla gama de sinais e sintomas. O quadro clínico pode variar bastante dependendo da severidade ou do grau da endometriose e dos órgãos envolvidos pela patologia.

  • O sintoma mais comum da endometriose é a dor na região pélvica em geral o quadro doloroso ocorre inicialmente durante o período menstrual (dismenorréia) com intensidade moderada a severa, levando muitas vezes a necessidade do uso de medicamentos analgésicos. A dor tem caráter variável podendo ser tipo cólica, em pontada, latejante ou em pressão. O sintoma doloroso costuma apresentar piora progressiva com o passar do tempo e a paciente pode cursar com dor também fora do período menstrual. Entretanto a sintomatologia nem sempre é diretamente proporcional à severidade da doença, ou seja, pacientes com doença avançada podem apresentar poucos sintomas e outras com doença leve podem cursar com dor intensa.
  • A dispareunia (dor na relação sexual) pode aparecer desde o início da doença, mas ocorre principalmente nos casos de endometriose da região do fundo de saco posterior, (posterior ao útero, entre este e o reto) ou endometriose de septo reto-vaginal, e nos casos de aderências pélvicas.
  • A infertilidade é um problema muito comum em pacientes com endometriose pélvica. Das mulheres com endometriose 20% a 40% apresentam infertilidade e cerca de 25% das pacientes inférteis tem esta doença em graus variáveis.
  • O sangramento anormal também é um sinal freqüente na endometriose. Geralmente ocorre na forma de pequeno sangramento no meio de ciclo “spotting” ou mancha pré menstrual.
  • Sintomas relacionados ao acometimento de outros órgãos pela endometriose podem estar presentes. O acometimento intestinal pode levar à constipação, dor à defecação e em alguns casos ao sangramento à defecação (hematoquesia). Sintomas urinários como hematúria (sangue na urina), disúria (dor ao urinar) e dor lombar são comuns quando há acometimento da bexiga e do ureter pela doença.
  • A dor cíclica e edema de regiões cicatriciais ocorrem habitualmente nos casos de endometriose de cicatriz cirúrgica, mais comumente nas cirurgias abdominais e nas cicatrizes de episiotomias (incisões no períneo nos partos normais).
  • O acometimento dos pulmões e pleura pode levar a sintomas como o hemotórax (sangue no espaço pleural), pneumotórax (ar entre a pleura e o pulmão) e a hemoptise catamential (escarro sanguinolento no período menstrual).